QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

I. THU THẬP DỮ KIỆN:
1. Hành chánh:
 Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HÀ, Nam 54 tuổi, Phòng 620, Giường 43.
 Nghề nghiệp: Trưởng ấp.
 Địa chỉ: Vị Thủy, Tp. Cần Thơ.
 Vào viện: ngày 07/09/2008
2. Lý do vào viện: Nôn ra máu.
3. Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
4. Bệnh sử:
Vào lúc 16h cùng ngày nhập viện BN thấy chóng mặt sau đó nôn ra máu cục sau đó là máu loãng đỏ tươi khoảng 1000ml nên người nhà đưa vô nhập viện BV ĐK Trung ương TP. Cần Thơ.
5. Tiền sử:
 Bản thân: BN có đau vùng thượng vị nhiều tháng nay nhưng không đi khám bệnh chỉ uống thuốc giảm đau (không rõ tên).
 Gia đình: khỏe.
 Thói quen: hút thuốc lá 1 gói/ ngày, uống rượu mỗi ngày.
6. Diễn biến bệnh:
a. Tình trạng lúc nhập viện:
 Toàn thân:
 Tổng trạng: gầy, IBM= 42/1.652 ¬¬¬= 15,43.
 Tri giác: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da xanh, niêm nhạt.
 Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị; gan lách sờ không chạm.
 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút, T0: 370C, HA: 100/60 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút
 Các cơ quan: chưa phát hiện bệnh lý.
b. Tình trạng lúc làm kế hoạch chăm sóc: 8h 00’ngày 8/09/2008.
 Toàn thân:
 Tri giác: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, suy kiệt.
 Da xanh, niêm nhạt.
 Tóc chắc ít gãy rụng; móng bờ tròn đều, mất bóng.
 Bụng mềm, gan lách không to.
 Tuần hoàn: tim đều,T1T2 rõ
 Hô hấp: phổi trong, không rale.
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
7. Hướng điều trị:
 Truyền máu, truyền dịch, ức chế bơm proton.
 Tiên lượng: trung bình
8. Phân cấp điều dưỡng: điều dưỡng cấp III.

II. SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT:
A. SINH LÝ BỆNH:
 Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng máu chảy từ thành mạch vào ống tiêu hóa của đoạn trên ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz và được tống ra ngoài bởi hai hình thức: nôn ra máu hoặc/và tiêu ra máu.
 Nguyên nhân:
 Nguyên nhân nằm ở bộ máy tiêu hóa:
 Tại thực quản: viêm thực quản do trào ngược dịch vị hay do hóa chất
 Tại dạ dày tá tràng.
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: làm cho tĩnh mạch nông ở thực quản, dạ dày, giãn to và có thể vở.
 Chảy máu đường mật: máu từ gan đổ vào đường mật, xuống tá tràng.
 Nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hóa:
 Một số bệnh về máu: Lecemie cấp, mạn. Suy tủy giảm tiểu cầu, bệnh máu chậm đông, bệnh ưa chảy máu.
 Suy gan: Do xơ gan hay viêm gan: vì tỷ trọng prothrombin giảm.
 Do dung một số thuốc: thuốc chống đông: heparin, các thuốc aspirin, kháng viêm nonsteroides, corticoids.


B. TRIỆU CHỨNG HỌC:
Triệu chứng học lâm sàng Triệu chứng học thực thể Nhận xét
1. Nôn ra máu:
• Nôn ra máu tươi, máu bầm, máu cục…kèm với thức ăn.
• Trước khi nôn BN thường nôn nao, khó chịu, lợm giọng, buồn nôn rồi nôn.


Ban đầu BN thấy choáng rồi nôn ra máu cục đen sau đó là máu loãng đỏ tươi.




Phù hợp lâm sàng
2. Triệu chứng của sự mất lượng máu cấp tính:
• Da niêm nhợt nhạt.
• Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt.
• Huyết áp giảm hoặc kẹp.
• Thở nhanh.
• Tiểu ít hoặc vô niệu.


BN mất khoảng 1000ml máu.
Da xanh, niêm nhạt.
Mạch nhanh.
Tiểu ít.


Phù hợp lâm sàng

C. CẬN LÂM SÀNG:
1. Các xét nghiệm:
Xét nghiệm CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét
a. Công thức máu:
- Hồng cầu
- Bạch cầu
- Tiểu cầu
3.8 – 4.5 x 1012 /L
4 – 9 x 109/ L
150 – 400 x 109/ L
2.61 x 1012 / L
11.5x 109/ L
106 x 109/ L
Giảm do mất máu.
Tăng
Giảm
b. Hóa sinh máu: kết quả bình thường.

c. Nước tiểu: kết quả bình thường.


2. Kết quả nội soi: Nhú mạch máu tâm vị chảy máu.

III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:
1. Nguy cơ choáng do giảm thể tích máu đột ngột.
2. Đau vùng thượng vị do tăng tiết dịch vị.
3. Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ thể.
4. BN lo lắng do thấy nôn ra máu.
5. Nguy cơ chảy máu tái phát.
6. BN không biết cách phòng bệnh.
IV. CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
Trong quá trình chăm sóc cần phải đảm bảo tiêu chí sau đây:
- Thực hiện thuốc theo y lệnh phải đảm bảo:
+ 3 kiểm tra:
 Họ và tên bệnh nhân
 Tên thuốc
 Liều dùng
+ 5 Đối chiếu:
 Số giường,buồng bệnh.
 Nhóm
 Đường dùng.
 Chất lượng thuốc.
 Thời gian sử dụng thuốc
- Thực hiện y lệnh chính xác kịp thời.
- Đảm bảo vô khuẩn khi chăm sóc, tiêm thuốc.
- Tiêm thuốc phải đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật: 2 nhanh, 1 chậm.
- Khi có biểu hiện bất thường phải báo cho bác sĩ xử trí kịp thời.
- Động viên bệnh nhân an tâm hợp tác điều trị.
1. Giảm nguy cơ choáng do giảm thể tích đột ngột:
 Cho BN nằm bất động tại giường, đầu thấp.
 Thực hiện y lệnh:
 Lấy máu làm XN: nhóm máu, công thức máu, Hematocrite, Hemoglobin.
 Tiêm truyền: truyền dịch, truyền máu, thuốc cầm máu.
 Đặt sonde dạ dày để theo dõi máu đang chảy hay đã ngừng chảy. Qua sonde dạ dày làm sạch và rỗng dạ dày bằng nước lạnh theo y lệnh.
 Theo dõi mạch, HA 30 phút/lần, TD nước tiểu 60 phút/lần.
2. Xây dựng chế đọ ăn phù hợp với tình trạng bệnh:
 Khi còn chảy máu: ngừng ăn, truyền dịch, thực hiện y lệnh thuốc.
 Khi có biểu hiện cầm máu: ăn lỏng và lạnh, nên ăn làm nhiều bữa nhỏ, không để BN nhịn đói.
 Khi đã ngừng chảy máu hoàn toàn: cho ăn đặc dần.



3. Giảm lo lắng cho BN:
 Giải thích cho BN tin tưởng vào chuyên môn và an tâm điều trị.
 Thực hiện y lệnh thuốc an thần.
 Giúp BN vệ sinh than thể sạch sẽ và tạo không khí thoải mái cho BN cảm giác dễ chịu.
4. Đề phòng chảy máu tái phát:
 TD DHST, lượng nước tiểu của BN theo y lệnh.
 Hướng dẫn BN khi có nôn ói hay tiêu ra máu phải báo ngay cho BS.
 Lấy máu làm xét nghiệm để theo dõi tình trạng của BN.
5. Giáo dục sức khỏe:
 Phòng bệnh bằng cách lao động và nghỉ ngơi hợp lý.
 Hướng dẫn BN cách phát hiện sớm tình trạng xuất huyết tiêu hóa để điều trị kịp thời.
 Khuyên BN không uống rượu, cà phê, thuốc gây kích thích niêm mạc dạ dày như aspirin, corticoide…
IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE:
1. Trong khi nằm viện:

 Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện nội quy khoa phòng.
 Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa. Uống thuốc đúng giờ, đúng liều, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự mua thuốc uống.
 Hướng dẫn người nhà phát hiện những bất thường của bệnh nhân và báo ngay cho nhân viên y tế.
 Vấn đề dinh dưỡng: ăn uống đủ lượng, đủ chất, ăn từ lỏng đến đặc dần thức ăn dễ tiêu.
 Giữ vệ sinh thân thể .

2. Sau khi xuất viện:

 Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa.
 Nhắc nhở bệnh nhân nên tái khám đúng hẹn hoặc khi có triệu chứng bất thường.
 Chăm rèn luyện thân thể để tăng cường thể chất giúp cơ thể tăng sức đề kháng với bệnh tật.
 Tăng cường dinh dưỡng, ăn đúng giờ, không hút thuốc, uống rượu, tránh làm việc căng thẳng quá mức.