Kế Hoạch Chăm Sóc

I) Hành chính:
- Họ và tên: Nguyễn Thị T
- Tuổi : 71
- Giới : Nữ
- Quê : Hải Phòng
- Ngày vào viện : 14/9/2010
II) Chuyên môn
1) Lý do vào viện
BN đau tức ngực, khó thở
2) Bệnh Sử
- 5 tháng nay BN đi lại khó thở khi lên gác, xuống gác. Ngày 3/9, BN mệt nhiều, khó thở, tức ngực khám và điều trị tại bệnh viện tư của tỉnh 10 ngày không đỡgia đình chuyển lên Bạch Mai.
- Tình trạng lúc vào :
Toàn trạng : bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc nhợt.
M : 86 ck/p
HA : 115/80 mmHg
3) Tiền Sử
- Bản thân: BN có thói quen ăn mặn, uống nước khoáng mặn.
Bị lao và đã điều trị khỏi
Không có tiền sử cao huyết áp
- Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt
- Không có tiền sử dị ứng thuốc
4) Chẩn đoán y khoa:
- Nhồi máu cơ tim
- Suy tim độ III (NYHA)
5) Nhận định
*) Hỏi bệnh:
- BN lo lắng
- BN thỉnh thoảng có ho khan, nằm khó thở nhẹ
- Bn mệt khi nói nhiều
- Tê chân ( tê chân phải nhiều hơn)
- Nước tiểu: 1,5l/ 24p
*) Khám
- Nhìn:
+ da, niêm mạc nhợt
+ thể trạng: gầy P=44kg, H= 1,56m BMI= 18,1
- Sờ:
+ không phù
+ M: 80
+ HA: 100/60
+Tim: đập mạnh
+ TM cổ nổi
- Tham khảo bệnh án:
+ WBC: 8,28 G/l
+ RBC: 4,5 T/l
+ ĐM : 6.9 mmol/l
+ HDL : 1,34
+ LDL : 2,72
+ SÂ tim : Phình mỏm tim do NMCT cũ, thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng. Tràn dịch màng tim, hẹp hở hai lá, hở chủ nhẹ.
6) Chẩn đoán điều dưỡng :
- BN kém ăn liên quan đến thay đổi chế độ ăn
- Khó thở liên quan đến tăng áp lực ở phổi, gắng sức hoạt động
- Nguy cơ bội nhiễm do ứ máu phổi
- Nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát liên quan đến hạn chế vận động
- BN lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh.
7) Lập kế hoạch chăm sóc :
*)Chăm sóc cơ bản :
- chế độ ăn : hạn chế muối
- chế độ vận động : tuyệt đối, nghỉ ngơi tại giường
*)Thực hiện y lệnh
-thuốc
-làm xét nghiệm
*)Theo dõi
- Tinh thần
- Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, kiểu thở
- Tình trạng phù
- Lượng nước tiểu
- Tác dụng phụ của thuốc
*) Giáo dục sức khỏe
- Chế độ ăn-uống
- Chế độ nghỉ- vận động
- Dùng thuốc
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
*) Chăm sóc cơ bản
- Chế độ ăn-uống : hạn chế muối< 0,5g/ngày, ăn theo chế độ của bệnh viện.
Ăn chia nhiều bữa nhỏ : 5 bữa/ ngày
Đồ ăn : mềm, dễ nhai
Kiểm soát lượng nước uống căn cứ vào lượng nước tiểu
- Chế độ vận động : hạn chế vận động, nghỉ ngơi tại giường
Khó thở ngồi hoặc để bệnh nhân ở tư thế flower
*) Thực hiện y lệnh :
- Thuốc : Dobutamin
Lovenox
Plavix
Aspegic
Crestor
Procoralan
Pantoloc
Diovan
Mekoluxen
Nitromint
Verospiron
Glucose
- XN:+) hóa sinh
+)đông máu
- Theo dõi : M, HA, nhiệt độ, nhịp thở : tối thiểu : 3 lần/ ngày
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc :
+)Lovenox, aspigic : hoại tử da ngừng điều trị
+)Dobutamin : viêm tĩnh mạch, buồn nôn, đau ngực, khó thở, hạ HA, hen cấp
+)Diovan : Hạ HA
+)Procoralan : rút cơ, RL thị giác
+)Pantoloc : chảy máu dạ dày
*)Giáo dục sức khỏe :
- chế độ ăn : ăn hạn chế muối( hạn chế đồ ăn kho, muối), ăn bữa nhỏ, chia nhiều bữa
- giáo dục người nhà thường xuyên xoa bóp chân tay hạn chế nguy cơ tắc mạch.
- cần đến gặp thầy thuốc khi có 1trong các dấu hiệu
+) khó thở
+) tăng cân đột ngột
+)ho kéo dài
+)đau ngực
+) thay đổi tần số thở trên 20 l/p
9) Đánh giá :
- M, HA, nhiệt độ ổn định, trong giới hạn bình thường
- tinh thần : thoải mái, không lo lắng, căng thẳng về bệnh tật
- Tuân thủ chế độ điều trị của thầy thuốc
- Cải thiện được trao đổi khí : Bn có thể nằm để thở dễ dàng
- Cải thiện máu tưới tổ chức( nước tiểu tăng, HA tâm thu bình thường, BN đỡ mệt)